交城县人民政府办公室
关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的实施办法

各乡（镇）人民政府，县直各有关单位：

　　为进一步完善我县医疗救助制度，减轻城乡困难群众医疗费用负担，确保医疗救助工作持续、健康发展，确保困难群众待遇落实、救助到位，根据省医疗保障局、民政厅、财政厅、卫生健康委员会、退役军人事务厅、省扶贫开发办公室《关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知》(晋医保〔2019〕46号)和吕梁市医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康委员会、退役军人事务局、市扶贫开发办公室《关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知》(吕医保〔2019〕74号)文件精神，结合我县医疗救助工作实际，制定本实施办法。

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大、十九届四中全会精神，健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益，提高保障和改善民生水平，完善政策措施，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

　　二、目标任务

　　以保障困难群众基本医疗权益为目标，资助困难群众参保“应参尽参”，住院救助和门诊救助“应救尽救”，缓解困难群众“看病贵”问题，切实减轻困难群众医疗支出负担，确保医疗救助工作落地、落实。

　　三、医疗救助对象范围及认定

　　(一)重点救助对象。医疗救助的重点救助对象包括城乡低保对象、特困供养人员(农村五保户、城市“三无人员”、孤儿)和在乡重点优抚对象。城乡低保对象、特困供养人员由县民政局负责认定，在乡重点优抚对象由县退役军人事务局负责认定。

　　(二)建档立卡贫困人口。脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口(含已纳入低保、特困供养范围的)严格按照《吕梁市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案》(吕政发〔2017〕32号)和《吕梁市医疗保障扶贫三年行动计划(2018-2020年)》(吕医保发〔2019〕15号)的规定，落实城乡医疗救助相关政策。建档立卡贫困人口由县扶贫办负责认定。

　　（三）低收入救助对象。将低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人、丧失劳动能力的残疾人等困难群众，以及符合条件的独生子女伤残死亡家庭和因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的特殊困难家庭大病患者纳入城乡医疗救助的低收入救助对象。纳入城乡医疗救助范围的低收入救助对象按家庭年人均收入不达当地低保标准的2倍确定。低收入救助对象认定由户籍所在地乡镇人民政府或居民管理中心审核，县医保局审批。

　　(四)因病致贫家庭重病患者。对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者认定为因病致贫家庭重病患者，纳入城乡医疗救助范围，认定条件暂按当年住院治疗发生的政策范围内医疗费用，扣除各项医疗保障等医疗费用报销部分，个人负担在3万元以上，且超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者纳入医疗救助范围，因病致贫家庭重病患者认定由户籍所在地乡镇人民政府或居民管理中心审核，县医保局审批。

　　四、医疗救助形式和标准

　　(一)资助参保救助

　　重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，通过医疗救助给予资助；对城乡特困供养人员给予全额资助，对城乡低保对象给予30%资助。在乡重点优抚对象由退役军人事务局按优抚对象医疗补助政策执行。

　　脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口(含已纳入低保、特困供养范围的)参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政全额救助，所需资金按照省级财政70%、县级财政30%的比例分别负担。

　　不在医疗救助重点救助对象、建档立卡贫困人口范围之内的丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等困难群众参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，由医疗救助资金给予20%资助。

　　（二）门诊救助。门诊救助的重点是对因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需长期门诊治疗，导致自负费用较高的困难群众。卫健部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费的方式开展门诊救助。门诊费用经医疗保险相关政策报销后，个人负担政策范围内的费用按50%救助，年度最高救助限额2000元。

　　（三）住院救助

　　1.重点救助对象。城乡低保、在乡重点优抚对象等重点救助对象，在市域内定点医疗机构发生的住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，扣除社会互助帮困等因素，个人负担政策范围内的医疗费用医疗救助比例和年度救助最高限额标准如下：

　　注：1.转外就医的在市域内定点医疗机构救助比例基础上降低5个百分点。

　　2.医疗救助分段计算，累加资助；最高限额累加计算、年度救助最高限额不超过8万元。

　　特困供养人员在定点医疗机构住院经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，扣除社会互助帮困等因素，个人负担政策范围内的医疗费用给予全额救助。

　　2.建档立卡贫困人口。建档立卡贫困人口的医疗保障严格按照《吕梁市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案》(吕政发〔2017〕32号)和市医保局、财政局等七部门《吕梁市医疗保障扶贫三年行动计划(2018-2020年)》(吕医保发〔2019〕15号)的规定执行。建档立卡贫困人口就医住院，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，扣除社会互助帮困等因素，个人负担政策范围内的医疗费用医疗救助按城乡低保对象住院救助比例和年度救助最高限额标准进行救助，确保综合保障比例应达到规定标准。

　　3.低收入救助对象、因病致贫家庭患者。纳入城乡医疗救助范围的低收入救助对象、因病致贫家庭患者在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，扣除社会互助帮困等因素，个人负担政策范围内的医疗费用医疗救助比例和年度救助最高限额标准如下：

　　注：1.转外就医的在市域内定点医疗机构救助比例基础上降低5个百分点。

　　2.医疗救助分段计算，累加资助；最高限额累加计算、年度救助最高限额不超过6万元。

　　戈谢病、庞贝氏病患者，门诊医疗费用支出巨大，按城乡低保救助对象住院救助政策纳入救助范围。

　　（四）重特大疾病医疗救助

　　重特大疾病医疗救助是医疗救助的重要形式，实行单病种最高限额付费，限额内费用由基本医疗保险基金、医疗救助基金和患者共同负担，超过限额标准的医疗费用由定点医疗救助机构承担，其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等，参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行，对确需到上级医疗机构或异地就医的，应按规定办理转诊或备案手续。身患省定26类重特大疾病的医疗救助重点对象（具体病种见附件1），在重特大疾病医疗救助定点医疗机构发生的限额内费用由城乡居民医保基金支付70%，医疗救助基金救助20%（不受本县医疗救助年度封顶线限制）；低收入救助对象、因病致贫家庭患者由城乡居民医保基金支付70%，医疗救助基金救助10%（不受本县医疗救助年度封顶线限制）。

　　（五）大病关怀救助。重点救助对象、建档立卡的贫困人口身患24类重特大疾病（具体病种按晋政办发〔2015〕98号文件规定执行），病情处于晚期，可给予每人一次性5000元的大病关怀救助。

　　五、完善医疗救助申请审核机制，切实提升医疗救助服务质量

　　（一）建立救助对象动态调整信息共享机制。县医保、民政、财政、退役军人事务、扶贫办要强化协同，进一步健全完善城乡困难居民动态调整信息共享机制。县民政局、退役军人事务局应于每年7月底前将城乡低保、特困供养人员、在乡重点优抚对象名单(具体内容见附件2)报县医保局、财政局，以便在医保结算系统标识身份。每年8月1日起，县民政局、退役军人事务局要将城乡低保、特困供养人员、在乡重点优抚对象本季度(月)新增或减少的人员名单(见附件3)，于季度(月)调整后5个工作日内提供给县医保、财政局，并出具重点救助对象动态调整情况证明(具体样式见附件4)。对于动态调整后，已参加城乡居民基本医疗保险的新增低保对象、特困供养人员、在乡重点优抚对象，其参保个人缴费资金不退还，从各部门出具动态调整情况证明之日起按规定享受医疗救助政策；对于动态调整后，未参加城乡居民基本医疗保险的低保对象、特困供养人员、在乡重点优抚对象，分别由医疗救助和优抚对象医疗补助资金对其当年参保个人缴费、财政补助资金给予全额救助，从各部门出具动态调整证明之日起按规定享受医疗救助政策；对于由财政或医疗救助资金资助参保、但动态调整后已退出低保、特困供养范围的，自退出之日起不再享受医疗救助政策。建档立卡贫困人口动态调整按《关于进一步做好农村贫困人口医疗保障精准扶贫工作的通知》(晋医保发〔2019〕15号)执行。

　　(二)明确医疗救助申请审核审批程序。重点救助对象申请医疗救助，在统筹地区内定点医疗机构就医，通过信息系统“一站式”结算；重点救助对象在异地就医的、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者申请医疗救助，凭病历首页、医疗费用收据和费用结算单，以及医疗保险报销证明材料等向户籍所在地乡镇人民政府(居民管理中心)提出申请，乡镇人民政府(居民管理中心)要在村(居)民委员会协助下，对申请医疗救助对象的患病情况和家庭经济状况逐一入户调查，审核公示后报县医疗保障局审批(城乡低收入家庭认定表见附件5、城乡低收入家庭诚信承诺书见附件6)；县医疗保障局按照医疗救助政策核定救助金额，并及时进行公示；审核审批过程中，不符合救助条件的由乡镇人民政府(居民管理中心)书面告知申请人并说明理由(书面告知书样本见附件7)。

　　(三)推进医疗救助信息系统“一站式”结算。医保经办机构要加快信息系统的升级改造，增加医疗救助结算模块，重点救助对象、建档立卡贫困人口医疗救助和医疗保险在市域内定点医疗机构住院医疗费用实现信息系统“一站式”即时结算。

　　六、加强医疗救助工作管理，切实保障困难群众基本权益

　　(一)加强定点医疗机构协议管理。县医疗保障局要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、卫健局等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，确保定点医疗机构严格履行服务协议。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算；对不严格掌握住院指征、出院指征，造成小病大治、过度医疗以及违反协议、造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点协议并依法追究责任。

　　(二)强化医疗救助基金的使用管理。要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长情况，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入力度，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。县财政、医疗保障部门要严格按照《财政部关于印发<社会保障基金财政专户会计核算办法>的通知》(财办〔2018〕43号)文件要求，强化对城乡医疗救助基金的管理；县医疗保障局向县财政局提交拨款申请，财政局审核后将城乡医疗救助基金直接支付到定点医疗机构、定点药店或医疗救助对象。鼓励商业保险机构在承办大病保险的基础上，按有关规定参与医疗救助经办服务，经办服务机构要按照合同约定加强资金的管理，确保医疗救助资金安全运行和及时支付。城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用，基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%，确保基金均衡合理使用，确保救助对象最大程度受益。

　　(三)细化医疗救助相关部门职责。医保局要充分发挥医疗救助救急救难作用，加强与财政、民政、退役军人事务局、扶贫办、卫健局等部门的协调配合，做好医疗救助政策的制定和组织实施工作，抓好各项救助政策的落实，积极推进医疗救助信息化建设；财政局要积极筹措医疗救助资金，及时复核医保局提出的救助资金支付计划，按时下拨救助资金，根据实际情况，合理统筹安排一定的工作经费，确保救助工作正常开展，加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查；各乡镇人民政府（居民管理中心）要及时受理、认定和审核城乡居民医疗救助是否符合救助条件，并大力宣传医疗保障的救助政策，使困难群众人人皆晓，家喻户晓，达到应救尽救，减轻困难群众住院费用的负担；民政、退役军人事务局、扶贫办要准确认定救助对象，并及时报送重点救助对象新增或减少的人员名单和动态调整情况证明；卫健局牵头，会同卫生监督所、市场局等部门要加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，积极配合做好医疗救助制度工作，定点医疗机构和定点药店要为救助对象提供方便、快捷、优质的就医条件，引导救助对象合理就医；银监办要做好困难群众大病保险的监管工作，指导督促相关商业保险机构做好与相关保障制度的衔接，让困难群众得到更多实惠。

　　（四）加强对医疗服务行为的监管。县卫生监督所要做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。按照《山西省农村贫困住院患者县域内“先诊疗，后付费”工作方案》(晋卫医函〔2017〕13号)的有关规定，符合住院条件的重点救助对象持社会保障卡、有效身份证件等相关资料在县域内定点医疗机构办理入院手续，并签订“先诊疗、后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗，方便重点救助对象看病就医

　　(五)加强部门协作，增强责任意识。各相关部门要密切协同，依据各自职责做好医疗救助工作，进一步编密织牢困难群众医疗保障网，切实减轻患病困难群众的医疗费用负担。对在医疗救助过程中，出现救助对象审核不严、虚报冒领、故意编造虚假信息等违法行为，骗取医疗救助资金的，除责令立即纠正，扣回资金外，还应按照规定追究相关单位和责任人；情节严重的移交司法、纪检等部门处理。

　　本办法从2020年1月1日实施。

交城县人民政府办公室
2020年3月12日

　　(此件公开发布）

　　县卫健局关于《交城县人民政府办公室关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的实施办法》的解读